近日，福建省委改革辦重點(diǎn)推介了廈門市醫(yī)保部門的一項(xiàng)改革典型案例，以供全省學(xué)習(xí)借鑒。

近年來(lái)，經(jīng)過(guò)一番探索，廈門市醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱廈門市醫(yī)保局）創(chuàng)建了?；久裆⒈Ｆ髽I(yè)發(fā)展、保基金安全的“三位一體”醫(yī)?，F(xiàn)代化治理模式。該模式被評(píng)為2022年福建省25個(gè)改革典型案例（包括10個(gè)改革品牌、15個(gè)改革試點(diǎn)成果）之一。

“醫(yī)保基金是老百姓的救命錢。”工作人員介紹，為用好、管好醫(yī)保基金，解決市民群眾“看病難、看病貴”等民生問(wèn)題，廈門市醫(yī)保局積極探索、大膽創(chuàng)新、綜合施策，分別從基金支付、藥械采購(gòu)、基金監(jiān)管等領(lǐng)域全面開(kāi)展系統(tǒng)集成改革，逐步探索建立了這一醫(yī)保現(xiàn)代化治理模式。

據(jù)介紹，在基金支付方面，為破解基金配置難題，廈門市醫(yī)保局通過(guò)借鑒國(guó)際先進(jìn)支付經(jīng)驗(yàn)，在住院及門診全領(lǐng)域全國(guó)首創(chuàng)了“四個(gè)一”路徑，率先建立“總額預(yù)算下點(diǎn)數(shù)法”支付機(jī)制，有效保障了基金分配的科學(xué)合理，為改變醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的支付相對(duì)粗放及治理輕癥住院、小病大治、分解住院、重病推諉等“頑疾”提供了新方法，“廈門醫(yī)保支付DIP改革在全國(guó)71個(gè)試點(diǎn)城市評(píng)估中名列全國(guó)第一”。

其中，“四個(gè)一”分別為：“一個(gè)病種目錄庫(kù)”，即運(yùn)用大數(shù)據(jù)，將全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年的100余萬(wàn)份病歷，按診斷及操作不同分為4473個(gè)病種；“一套分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，即把原來(lái)定額支付改為病種分值支付，以近3年各病種平均醫(yī)療費(fèi)為基準(zhǔn)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、疑難程度和治療方式的復(fù)雜程度等確定點(diǎn)數(shù)，并以醫(yī)保基金總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)，實(shí)現(xiàn)病種量化分值，做到醫(yī)療行為“可量化、可比較”；“一套支付考核評(píng)價(jià)體系”，即利用大數(shù)據(jù)快速監(jiān)測(cè)機(jī)制，正向引導(dǎo)醫(yī)院開(kāi)展急危重癥診治、技術(shù)創(chuàng)新及成本管理，“疾病越重、難度越大，分值越高，劃撥基金越多”；“一個(gè)專家?guī)臁保淳x政府、醫(yī)院、藥企等領(lǐng)域?qū)I(yè)人才，成立涵蓋理論研究、專業(yè)技術(shù)、臨床實(shí)踐、財(cái)務(wù)精算、政策法務(wù)等11個(gè)領(lǐng)域的專家隊(duì)伍。

“基金支付的創(chuàng)新舉措，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹋渲酶庸?、精細(xì)、精準(zhǔn)，在保證基金安全可控的同時(shí)，全面消除醫(yī)?；饎潛苓^(guò)程中可能存在的尋租風(fēng)險(xiǎn)?！睆B門市醫(yī)保局工作人員介紹，得益于此，該市醫(yī)療費(fèi)支出持續(xù)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)得到扭轉(zhuǎn)，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用增幅，由改革前的19.29%降至年平均9.19%；全市醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，本地參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)下降27%；患者“被出院”、分解住院等問(wèn)題得到明顯改善，投訴量減少90%；群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)下降，全市職工、居民就醫(yī)現(xiàn)金自費(fèi)的比例分別下降3.12%、4.02%。

而在藥械采購(gòu)方面，廈門市醫(yī)保局通過(guò)執(zhí)行國(guó)家性醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判、集中采購(gòu)試點(diǎn)及推廣等舉措，實(shí)現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材大幅降價(jià)，極大減輕患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。特別是作為“4+7”國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)城市之一，廈門開(kāi)出全國(guó)第一張集采處方，有力破解“招而不采、采而不用”難題，為集采政策落地實(shí)施提供了經(jīng)驗(yàn)。

期間，實(shí)施了一系列創(chuàng)新舉措。如，保障機(jī)制創(chuàng)新——廈門市醫(yī)保局聯(lián)動(dòng)衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，共同出臺(tái)配套措施，在藥品采購(gòu)、使用、質(zhì)量監(jiān)管等環(huán)節(jié)形成合力，保障藥械集中采購(gòu)落地實(shí)施；平臺(tái)創(chuàng)新——全國(guó)首創(chuàng)“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用監(jiān)管平臺(tái)”，對(duì)藥品采購(gòu)、配送、結(jié)算、使用實(shí)行全流程閉環(huán)管理，不僅打通配送企業(yè)、藥械采購(gòu)、貨款結(jié)算等平臺(tái)間的信息壁壘，還有效解決了藥品采購(gòu)使用環(huán)節(jié)多、監(jiān)管難等問(wèn)題，保障了“政策可落地、藥企可接受、醫(yī)院可執(zhí)行、患者可放心”；結(jié)算流程創(chuàng)新——在全國(guó)率先實(shí)行醫(yī)保部門與配送企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，使回款周期由原來(lái)最短3個(gè)月減少到27天，回款比例達(dá)100%，降低了企業(yè)交易成本，解決了醫(yī)院、藥企和醫(yī)保之間長(zhǎng)期存在的“三角債”問(wèn)題。此外，結(jié)余留用資金分配方案創(chuàng)新，即開(kāi)發(fā)結(jié)余留用計(jì)算模塊，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，保障改革可持續(xù)。

一系列舉措下，廈門實(shí)現(xiàn)常態(tài)化制度化開(kāi)展藥械集中采購(gòu)和使用工作，截至2022年底，已落地執(zhí)行19批次國(guó)家和省組織藥械集采中選結(jié)果，涵蓋高血壓、糖尿病、抗感染、腫瘤等396種藥品以及冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等19類醫(yī)用耗材，中選藥械平均價(jià)格降幅超50%，減少藥品費(fèi)用超11億元，且患者使用高質(zhì)量藥品的比例也從集采前的50%上升到90%以上。

不僅如此，廈門有力保障了國(guó)家談判藥品快速落地執(zhí)行，2022年，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)已采購(gòu)230種國(guó)家談判藥品，采購(gòu)量同比增長(zhǎng)56.22%，降價(jià)惠及超十幾萬(wàn)名患者，惠民政策受益面不斷擴(kuò)大，特別是重大疾病用藥保障能力顯著提升，已有33名確診脊髓性肌萎縮癥（SMA）的罕見(jiàn)病患兒在廈治療，使用了每針價(jià)格從近70萬(wàn)元降至3萬(wàn)多元的“諾西那生鈉注射液”；還開(kāi)通患者在藥店購(gòu)藥的“雙通道”管理模式，有力提升國(guó)家談判藥品的保障水平。

此外，在基金監(jiān)管方面，廈門市醫(yī)保局在全國(guó)率先進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保智能監(jiān)管方式創(chuàng)新，著力打造醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，用信息化監(jiān)管的“火眼金睛”守護(hù)醫(yī)保基金，有效防止了醫(yī)?；鸫罅苛魇?，在醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)終期評(píng)估中名列全國(guó)第二。

舉措之一是建立智能身份認(rèn)證系統(tǒng)，即在全國(guó)率先將人臉識(shí)別核實(shí)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，通過(guò)實(shí)行參保人“刷臉”就醫(yī)以杜絕“假病人”、實(shí)行醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證以杜絕“假醫(yī)生”、實(shí)行住院參保人遠(yuǎn)程“刷臉”以杜絕“假住院”。

舉措之二是建立智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)，即在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處、取藥處、通道等關(guān)鍵公共場(chǎng)所安裝視頻監(jiān)控終端，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)全時(shí)段、全場(chǎng)景監(jiān)控，目前已覆蓋近400家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共安裝12000余個(gè)視頻監(jiān)控終端，覆蓋率達(dá)96%。

舉措之三是建立全流程智能審核系統(tǒng)，即通過(guò)事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)審核門診及住院全量數(shù)據(jù)的合理性、規(guī)范性，將大量違規(guī)苗頭遏制在費(fèi)用發(fā)生之前。

舉措之四是創(chuàng)新藥品包裝處置方法，即針對(duì)大數(shù)據(jù)分析研判出的倒賣風(fēng)險(xiǎn)大的藥品，采取拆零銷售、外包裝毀形處理等措施，從源頭上打擊倒賣藥品騙保行為。

據(jù)悉，上述舉措施行后，醫(yī)保監(jiān)管中的“識(shí)別身份真實(shí)性”難題得以有效破解，從而實(shí)現(xiàn)了事前、事中有效震懾空刷騙保行為，也解決了事后違規(guī)取證難問(wèn)題，大大減少了冒卡就醫(yī)、掛證行醫(yī)、虛假住院等套取醫(yī)保基金違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生。截至目前，廈門醫(yī)保部門共清理1126人次“掛證”醫(yī)生，與公安機(jī)關(guān)共同破獲橫跨全國(guó)8地市的重復(fù)參保報(bào)銷等欺詐騙保案件多起，挽回大量醫(yī)保基金損失。

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